Collagenase (Xiapex) in der nichtoperativen Behandlung der Dupuytren'schen Kontraktur

Die Enzymbehandlung der Dupuytren'schen Erkrankung ist keine neue Behandlungsmethode. Erste Versuche wurden bereits in den 60er Jahren unternommen.

Neu ist die Spezifität der Collagenase. D.h. das Enzym richtet sich gezielt auf bestimmte Strukturen.

Die zur Behandlung der Dupuytren'schen Erkrankung verwendete Collagenase wird von Natur aus vom Bakterium Clostridium histolyticum hergestellt.

Collagen Typen

Typ 1

Charakteristische Gewebe: 

Aktivität der Collagenase: 

Typ 3

Charakteristische Gewebe:

Aktivität der Collagenase: 

Typ 4

Charakteristische Gewebe: 

Aktivität der Collagenase: 

Dieses Wirkspektrum läßt Nebenwirkungen vermuten. So sind Schädigungen von Sehnen möglich. Gleichzeitig ist aufgrund der fehlenden Aktivität gegebn Typ 4 Collagen eine Wirkung auf Gefäße und Nerven unwahrscheinlich. 

Im folgenden zeige ich Ergebnisse aus Uppsala, Schweden. Wir hatten dort an 36 Patienten 74 Injektionen vorgenommen. Die Handchirurgie der Universität hatte im Rahmen einer Multizenterstudie teilgenommen. Die Bilder zeigen unsere Studienpatienten. 

Zu den Gesamtergebnissen komme ich weiter unten. Insgesamt wurden an 20 Standorten in Australien, Dänemark, Finnland, Schweden, der Schweiz und Großbritannien 386 Patienten behandelt, von denen 358 (93%) die Studie abschlossen.

Beispiel der Behandlung der Grundgelenke. Dieser Patient erhielt 2 Injektionen rechts und 1 Injektion links.

Beispiel der Behandlung der Mittelgelenke.  Dieser Patient erhielt 2 Injektionen links.

Wie sieht es mit den Ergebnissen der gesamten Studie aus?

Patienten (im Alter von ≥18 Jahre) mit fixierten Beugekontrakturen von ≥ 20° und ≤ 100° in Grundgelenken (MCP) und von ≥ 20° bzw. ≤ 80° in Mittelgelenken (PIP) kamen für ≤ 5 CCH-Injektionen (0,58 mg) im Abstand von 30 Tagen in Frage.

Zu den hauptsächlichen Ausschlusskriterien zählten:

Arzneimittelzulassungsstudien innerhalb von 30 Tagen nach der ersten Collagenase-Injektion und/oder ein chirurgischer Eingriff am priorisierten Gelenk innerhalb von 90 Tagen vor Studieneintritt.

Vor der Behandlung wurden betroffene Gelenke anhand des Kontrakturausmaßes priorisiert. Nach der ersten Injektion in einen priorisierten Strang hatten die Patienten die Wahl:

Falls nicht davon abzuraten war, erfolgte 24 Stunden nach der Injektion eine Extension des behandelten Fingers, um das Reißen des Stranges zu erleichtern.

Die Patienten mussten ≤ 4 Monate lang während der Nacht eine Schiene tragen.

Beispiel eines mit einer Schiene wie sie in Uppsala verwendet wurde.

Wirksamkeitsbewertung

Goniometrische Untersuchungen der Finger wurden 1, 7 und 30 Tage nach jeder Injektion durchgeführt. Nachsorgeuntersuchungen erfolgten am Tag 90 und nach 6 bzw. 9 Monaten

Als primärer Endpunkt galt der klinische Erfolg, der als Verringerung der Kontraktur auf ≤ 5° 30 Tage nach der letzten Injektion (Tag 30) festgelegt wurde.

Zu den wichtigsten sekundären Endpunkten zählten:

Demographische und klinische Charakteristika zu Beginn der Studie

93% der Patienten (358/386) schlossen die Studie ab.

87% der Patienten waren Männer. Das mittlere Alter der Patienten (±SD) lag bei 63 Jahren (±10).

Die mediane Symptomdauer betrug drei Jahre.

Mehr als die Hälfte der Patienten (56%) hatte vor ihrer Studienteilnahme keinerlei Behandlung erhalten.

Ergebnisse

Bei 71% der Grund- und 41% der Mittelgelenke konnte ein klinischer Erfolg erzielt werden (Reduktion der Kontraktur auf ≤5° bei Tag 30 nach der letzten Injektion); Insgesamt zeigten bereits 60% der Grund- und 32% der Mittelgelenke nach dem ersten Behandlungszyklus einen klinischen Erfolg.

prozentualer Anteil, der den primären Endpunkt erreichte?

In der Gruppe der Gelenke, die bei Tag 30 keinen klinischen Erfolg aufwies, zeigten 66% der MCP- und 38% der PIP-Gelenke eine Verbesserung der Kontraktur relativ zur Baseline um mindestens 50%.

Die mittlere Änderung (±SD) des Bewegungsumfangs (ROM) war bei Grundgelenken geringfügig höher (33,0±16,2) als bei Mittelgelenken (27,5±18,5).

Bei von Kontrakturen geringen Schweregrads betroffenen Gelenken konnten sowohl bei Grund- als auch bei Mittelgelenken ein größerer Anteil klinischer Erfolge festgestellt werden als bei Gelenken mit Kontrakturen im fortgeschrittenen Stadium. 

Sicherheit

Häufig berichtete unerwünschte Ereignisse waren lokale Blutergüsse, Schmerzen, Schwellungen und Druckschmerzhaftigkeit, welche überwiegend ohne Intervention verschwanden.

Zwei schwere unerwünschte Ereignisse wurden als behandlungsbedingteingestuft: 1 tiefe Venenthrombose im Bein (möglicherweise) und 1 Sehnen/Bänderverletzung (wahrscheinlich).

Das folgende Bild zeigt einen Hauteinriss. Es handelt sich um einen Patient aus Uppsala.

Fazit

Die Verbesserung der Kontraktur und des Bewegungsumfangs sowie andere Endpunkte der Studie zeigen, dass Collagenase bei der Behandlung der Dupuytren'schen Kontraktur im Bereich der Grund- und Mittelgelenke wirksam ist. Kenntnisse der pathologischen Anatomie sind Voraussetzung bei der Anwendung dieser Methode.

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